令人忧心的产后大出血

导读:人们常用生赢鸡酒香,生输四块版形容女性生产必须面临风险的状况,常见的危险莫过于产后大出血。产后大出血之所以令人胆颤心惊,因为是无法预期也无从预防的紧急情况,只是比...

  人们常用生赢鸡酒香,生输四块版形容女性生产必须面临风险的状况,常见的危险莫过于产后大出血。产后大出血之所以令人胆颤心惊,因为是无法预期也无从预防的紧急情况,只是比起过去的束手无策,现代医学有长足的进步,找到出血的可能原因,针对原因进而选择适合的治疗方式,让产妇有转危为安的机会。

  产后大出血(Postpartum Hemorrhage, PPH)是严重的产科急症,一旦遇到,若能及时给予正确处置,产妇多能脱离险境。然而,在惊心动魄的抢救过程中,最需要的莫过于产妇家属与医疗团队有足够的互信基础。

  定义‧出血量与发生时间

  无论是自然产或剖腹产,都有可能发生产后大出血,若自然产的出血量超过500c.c.,剖腹产则大于1,000c.c.时,即为产后大出血。台北荣民总医院妇女医学部主治医师叶长青表示,临床上,除了观察出血量,同时,以休克等级评估产妇的状况,当妈妈失血至心跳快速时,先给点滴与相关药物;若无效,则应评估是否需要进行输血。产后出血会出现的症状,如:面色苍白、胸闷、四肢无力、心悸、出汗、焦躁不安、意识混乱、晕厥等,需要提高警觉以争取治疗时机。

  若以出血时间来看产后大出血,通常发生于刚生产完的24小时内称为立即性产后出血;发生在24小时至产后12周则称为延迟性产后出血,本文针对立即性产后大出血的发生做完整介绍。

  原因‧4大常见因素

  指出,常见产后大出血的发生原因可用4Ts说明,包括:Tone(子宫收缩无力)、Tissue(胎盘滞留、植入性胎盘)、Trauma(产道裂伤、血肿、子宫外翻或破裂)、Thrombin(凝血功能障碍),他一一解释如下:

  Tone 子宫收缩无力

  通常胎盘娩出后,子宫收缩会造成子宫肌肉纤维堵塞螺旋小动脉,减少血流量,但是当子宫收缩无力时,就无法发挥应有的止血效果,他表示,超过7成的产后大出血案例是子宫收缩无力所引起。

  造成子宫收缩无力的因素包括:胎儿体重过重、多胞胎妊娠或羊水过多造成的子宫过度膨胀;长时间使用催产素或子宫松弛剂;快速或长期的宫缩;产次过多造成子宫肌纤维损伤;产程过长;前胎有子宫收缩无力之病史等,补充,产程吃『全餐』的产妇,是发生产后大出血的高危险群,因产程迟滞让子宫扩张很久,而影响产后子宫收缩的力道。

  Tissue 组织,如:胎盘滞留、植入性胎盘

  胎盘附着在子宫壁上,正常情况是当胎儿娩出后,随着子宫收缩,胎盘就会与子宫剥离而娩出,若胎盘与子宫剥离不够完全,胎盘与子宫附着面有许多联通血管撕裂后持续性出血,就容易发生产后大出血。因此,当胎盘娩出后,医师会检视胎盘外观的完整性,避免有残留的胎盘组织仍在子宫内。

  若是产前即已发现有植入性胎盘或前置胎盘,剖腹产时,更容易发生大出血现象,所以,接生的医护团队会做好万全准备因应突发状况。补充,严重的植入性胎盘在产前的确可以被超音波检查发现,但有些植入性胎盘因胎盘位置在子宫后壁,超音波不易扫描到,就难以在产前检查得知。

  Trauma 产道裂伤、血肿、子宫外翻或破裂

  主要是经由阴道生产后,造成阴道、会阴或子宫颈的裂伤出血,是产后大出血第二常见的原因。指出,发现出血时,如果子宫收缩的程度良好,就会进行内诊确认伤口是否有撕裂伤,并回想生产当时的裂伤程度为何。

  通常发生在以器械助产(产钳或真空吸引)、胎位不正、巨婴、急产与肩难产的案例,引起会阴、阴道、子宫颈裂伤,严重者裂伤甚至可达阴道弯窿、子宫下段,甚至盆壁,形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿,若是子宫破裂则是最严重的状况。一般医师会针对裂伤点的血管,紧急进行缝合手术,甚至利用纱布压迫伤口,以达到止血目的。

  Thrombin 凝血功能异常

  算是造成产后大出血的罕见原因,表示,部分的凝血功能异常状况,如:先天性血小板过少症,可在产前被诊断,却也有部分缺乏凝血因子的状况未必能从一般抽血检查中得知,由于这种情况并不常见,倒也不需要大费周章在产前进行凝血功能异常的筛检。

  不过,因为妊娠并发症所导致的凝血功能异常需要特别注意,包括产后大出血、子痫前症、羊水栓塞、胎盘剥离、败血症等,当凝血功能出现异常时,容易发生弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation;简称DIC),发生时的进展甚为快速,因血小板及凝血因子急剧消耗,无法止血,更增加产后大出血的严重程度。

  预防‧WHO有相关建议

  生产时,若碰到产后大出血,不论对产妇或医护人员,都是一场难关,指出,WHO检视并回顾所有实证资料后,提出最新有关第三产程积极处理之建议,即在宝宝出生后到胎盘娩出的第三产程阶段,要积极给予处置,要点如下:

  ‧给予预防性的子宫收缩剂:透过肌肉注射或以点滴方式打药。

  ‧牵引脐带:在分娩胎盘时,以持续有控制的力量牵引脐带。

  ‧子宫按摩:在胎盘娩出后按摩子宫。

  另外,孕妇应于产检时,详尽告知自身的相关病史,例如是否为产后大出血的高危险群、过去分娩时有类似情况或接受子宫相关的手术,以利医师与医院及早因应,甚至转诊至科别与设备皆完善、人力充足的大医院生产。

  处置‧团队合作闯关

  指出,若产后大出血是发生在诊所,产科医师会评估自身的能力与医疗设备,是否能胜任处置产妇的状况?或是直接进行转诊,稳定产妇生命征象的同时,进行转诊,速度愈快愈好;若是在医学中心,则有一套标准作业流程,原则如下:

  1.号召团队:发生的当下立即启动急救小组,包括:资深产科医师、血液科、放射科与麻醉科医师、护理人员与血库的配合。同时,将加有促进宫缩药物的点滴调快流速,并视状况给予输血,稳定产妇的生命征象。

  2.找出原因:判断出血原因为何,如:内诊确认是否为产道撕裂伤、超音波扫描胎盘状况等,确定原因进行适合处置方式,以发挥止血效果。

  至于临床上常见处置方式,说明如下:

  ‧止血:使用相关药物帮助子宫收缩并止血,搭配物理性的止血方法,包括子宫腔纱布卷填塞疗法、子宫腔汽球扩张术填塞疗法。若是出血量大、疾病程度严重,基本药物已无法改善病人状况时,会建议患者家属使用需要自费的长效子宫收缩剂,或是重组活化第七凝血因子。

  ‧血管栓塞:产妇所在医院有足够资源(放射科)时,可考虑进行血管栓塞术,他说,这是切除子宫的另一个选项,也是试着让子宫有保留的机会。

  ‧切除子宫:一旦切除子宫就无法再生育,当用尽各种方法仍无效时,为了保命,不得不考虑切除子宫。

  互信‧医病共同面对难关

  产后大出血的发生,不可预测,也因为在瞬间发生,需要医护人员快速判断怎么做是对产妇最好的,急救处置分秒必争,也许还有时间跟家属沟通处置状况,也可能情况紧急,无法跟家属有充分沟通,因此,需要建立一定的医病关系。

  指出,处置产后大出血就像进行救命工程,有时就算用尽所有的医疗科技,也不一定能把产妇救回,这是不得不面对的事实。面对这道关卡,需要产妇及家属与医师共同面对,彼此需要的是朋友,不是敌人。

  产检,正是孕妇与产科医师建立互信关系的机会,他表示,透过产检,寻找信任的医师与医疗团队,毕竟医师不是神,可能力有未逮,但确定的是,医护团队有尽心尽力依照标准流程进行处置;请产妇与家属相信,在当时的危急状况下,医护团队做了当时最好的处置。


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