认识儿童创伤后压力症候群

导读:创伤后压力症候群(Post-traumatic syndrome disorder),在众多精神科诊断中,是较常被一般人所提到的疾病;但其实他是到30、40年前在处理经历越战的军人时,战后出现许多焦虑、身体症状...

  创伤后压力症候群(Post-traumatic syndrome disorder),在众多精神科诊断中,是较常被一般人所提到的疾病;但其实他是到30、40年前在处理经历越战的军人时,战后出现许多焦虑、身体症状、侵入性思考等症状,在治疗中才逐步形成的新的疾病概念。早期对本疾病的临床特征、治疗疗效等实证资料,多是成人的资料,在儿童的部分却相对少见。因而在早期,对于儿童是否会有创伤后压力症候群,曾有相当的疑惑。但若以美国的流行病学来看,遭受重大灾变的儿童中,有30-60%的孩童之后发展出创伤后压力症候群,在社区调查中,有接近40%的孩童有遭遇过某种家庭或社区暴力、3-6%的儿童青少年,符合创伤后压力症候群的诊断。从上述的流病资料可知,受到重大灾害、遭遇各类暴力、甚至因此受苦的孩童,远比想像地多。

  当一个孩童遭受、或亲眼目睹极严重的创伤压力事件后,容易出现创伤后压力症候群的症状。创伤后压力症候群牵涉到的症状相当多,在台湾常用的诊断标准DSM-V,共分四个主要症状群:侵入性的灾难经验、畏避症状、负面认知改变与在与灾难相关的警醒反应不正常提高等。在细项症状上,考虑到6岁以下的认知发展有局限,此诊断标准在6岁以上或6岁以下症状有部分的不同。侵入性的灾难经验其实是「杯弓蛇影」的概念,不但自己无法停止想到与灾难相关的事情外,甚至患者会再想到、看到局部与创伤场景相似的物品,就激发强烈的生理反应;畏避症状指的是患者会努力躲避与创伤相关的记忆、事件;负面认知改变是指患者会对自己有全面性的自我否定;警醒反应不正常提高指的则是,病人会有容易生气、睡眠易中断、过度警醒、过度惊吓的反应等等。

  综上,创伤后压力症候群是个在症状上明显地横跨身、心两端的症候群。近期研究也逐渐了解创伤后症候群的病人的脑部会有变化,在儿童的脑部研究也出现腹内前额叶(vmPFC)容积较小、在功能影像上也发现前额叶与边缘核的功能性连结较差等等。这些生物性的持续改变更是提醒我们,在受过各种重大创伤后,不要轻易地跟孩子说:过了就没事了、你忘不了是你的问题等等。

  碰到受过巨大创伤的儿童时,当请孩童描述其内在经验时,往往受限于他认知发展而无法表达清楚。实务上,会根据对病人的行为观察,对应其是否与症状描述的部分可以吻合,同时搜集与创伤事件相关的成年人描述,来建立诊断与治疗计划。要注意的是,儿童除会出现上述四种症状群的症状外,相对于成年人族群,病童较容易出现丧失近期发展的生活能力(退行症状)、心身症状如肚子痛、鲁莽行为、分离焦虑等等。

  儿童至成年,情绪、认知的发展会随着年龄增长而有剧烈变化。譬如对于死亡概念、性与亲密接触的认知等。因此,在表达与性暴力、生命威胁等概念时,儿童的表达往往会有相当大的变异。此外,儿童青少年的人格尚未稳定,易受外在环境如学校、同学团体、当时流行文化等影响他的情绪表达与认知发展。因此,在评估受重大创伤的儿童时,需动态地评估病人在该年纪水准所呈现的认知水准,再去评估创伤造成的情绪认知症状。另外,常见的儿童精神疾病,如自闭症类群疾患等,在未来成长过程中,有较高的机率会碰到不当对待,这也是儿童精神科医师在诊疗时需要特别注意的神经发展因子。

  与其他儿童精神疾病类似,治疗创伤后压力症候群儿童时,需要多系统、多角度的介入。首先要先确认其压力源是否已经解除,这往往需要联商社工端、学校端介入。在非药物治疗部分,专在儿童年龄层的实证研究较少,其中认知心理治疗的实证资料较多,舞蹈治疗、游戏治疗、动力式心理治疗等在临床上也是考虑选项。药物如Clonidine、Inderal被认为对交感神经过度兴奋的身体症状(Sympathetic hyperarousal)有改善;选择性血清素受器抑制剂(SSRI)如百忧解,在各类的症状都有效果;抗焦虑剂的长期效益并不明显,目前主要是在急性症状上,短期使用为主。

  另外,值得特别提出的是,与很多人想像的不同,在遭遇急性创伤事件时,因为病人当下的心理状况往往极度不稳定,立刻的深谈反而会对于病人的身心健康造成危害,当下的治疗原则应是给予在环境上、心理上足够安全的支持,酌量给予适当的药物治疗。处理创伤后症候群,必须谨慎地考量心理治疗的时间点与治疗方向,避免造成病人身心的二度伤害。

  总结来说,考虑到实证的安全性与效果,不论是非药物、药物的儿童实证资讯仍需进一步累积;但目前已有相当多元的治疗选择,并在临床上相当有效。不论是医疗人员、教育单位、家人都可以协助任何遭遇到创伤的儿童,给予即时评估与各项支持,以让后续的治疗更加顺利


关键词: 儿童创伤

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