小儿内视镜术--一个既熟悉又陌生的检测

导读:引言 内视镜检查在成年人是个众所周知的常规性检查,甚至在成人健检中内视镜检查也是十分普及,随着内视镜器械的持续演进,儿童内视镜已经不再是单纯的诊断式内视镜检查,更涉...

  引言

  内视镜检查在成年人是个众所周知的常规性检查,甚至在成人健检中内视镜检查也是十分普及,随着内视镜器械的持续演进,儿童内视镜已经不再是单纯的诊断式内视镜检查,更涉及越来越多的内视镜治疗与处置,儿童内视镜在发展上的困难在于早期没有适当管径大小的内视镜可以使用。当成人内视镜已进展到相当进步的时候,其内视镜管径之限制,近年有赖于儿童内视镜与经鼻内视镜等小管径的内视镜发展,因此我们得以顺利在体重仅1.5公斤的早产儿施行上消化道内视镜,大肠镜在儿科病人之使用亦在同一时期发展。

  儿童内视镜第二个难题是病人无法合作,成人内视镜之操作往往需要仰赖病人充分合作才能完成。儿童显然对于疼痛的耐受度较成人低,无法忍耐内视镜插入的痛苦,因此于儿童内视镜检查时有较高的比率需要意识镇定下进行,因此施行儿童内视镜检查的医师,必须是既熟悉内视镜操作技巧,了解儿科消化道疾病,熟练儿科镇静剂与麻醉之使用,同时又必须对儿童之急救技术十分熟悉。

  小儿内视镜人员及设备

  儿童内视镜所需人员:通常至少包括两位医师,一位操作内视镜,一位照顾病人施予麻醉药物进行意识镇定(conscious sedation)及监视生命征象。一位护理师协助术前术后之准备工作,在内视镜操作时,协助病患生命征象的监测与纪录。另一位技术员协助医师使用各项内视镜工具及其附属周边设备之维护,标本之处理等等。如遇任何紧急情况,则整个团队一起参与急救处理。

  甚么是小儿内视镜检查的适应症

  上消化道内视镜 

  分成诊断性及治疗性二个方向,过去儿童内视镜多以诊断性内视镜为主,主要是来自消化道出血,上腹疼痛与呕吐的病人,消化性溃疡仍然是最多见的疾病,而此病与幽门螺旋杆菌非常相关,利用内视镜以诊断其他幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori)感染相关之胃病也是十分重要的课题。学龄儿童及青少年的消化性溃疡与胃炎与此细菌亦有很大的相关。对于以出血为主诉的儿科消化道疾患而言,如果在发病48小时内检查,85%可以找到出血来源。其他儿科常见之消化道疾病是所谓反复性腹痛或功能性肠胃疾病。

  小肠切片也是上消化道内视镜可资利用的重要诊断工具,儿科许多慢性腹泻的病人需要施行小肠切片以作病理检查及肠酵素评估。执行小肠切片时,内视镜必须深入至空肠近端处,是属于比较高难度的内视镜技术,应谨慎从事之。

  治疗性内视镜在儿童的角色日趋重要,愈来愈多的病例作内视镜的目的是作治疗而不仅止于诊断。常见的问题包括异物之移除,食道静脉瘤的结扎或硬化治疗,食道狭窄之扩张,上消化道出血之止血,以及利用内视镜来作胃造口,以及利用内视镜的帮助来置放肠管,目前也开始有人用内视镜来处理婴幼儿的胃食道逆流。可预期在未来,儿科消化道内视镜中治疗性术式会日益增多,其所扮演的角色也日益加重。

  大肠镜

  血便及慢性原因不明的腹泻是施行大肠镜常见的原因,血便尤其常见,血便原因很多,从最简单的肛裂到各种肠炎,肠息肉,甚至肠癌都可以利用大肠镜来诊断,或采取检体以作进一步诊断。儿童的大肠息肉除了利用大肠镜诊断外,也可以同时利用大肠镜予以切除,以解除病人的症状。不明原因的腹泻如慢性发炎性肠症(Inflammatory Bowel Disease)、结核性肠炎、伪膜性肠炎(Pseudomembrane Colitis)等,一方面观察病变外表,一方面可以采集检体,送组织学检查细菌培养,以协助诊断。

  胆胰镜

  在儿科较为少用。主要用在总胆管囊肿之术前评估,反复性胰脏炎的检查,以及其他少见之胆结石,甚至肿瘤之诊断与治疗。自从核磁共振技术发展之后,本项技术越来越少用于诊断,大约保留于治疗使用。

  胶囊内视镜

  胶囊内视镜于成人与儿童的适应症相似,多应用于不明之小肠出血之诊断与已知小肠克隆氏症的追踪,目前美国FDA核可2岁以上幼童可接受胶囊内视镜检查,唯台湾健保署仍依据台湾FDA规范,仅给付10岁以上儿童,经胃镜与大肠镜皆无法诊断之不明小肠出血之诊断,以及10岁以上小儿小肠克隆氏症的追踪。

  气囊内视镜

  气囊内视镜相较于胶囊内视镜而言,可以在小肠疾病诊断之虞,同时可以作病理组织采样诊断与局部治疗,因此身兼诊断与治疗的角色,唯该检测受限于仪器设备,内视镜管径大小,因此于30公斤以下儿童目前仍属于困难执行之检查。

  甚么是小儿内视镜检查的禁忌:

  呼吸窘迫或一般状况虚弱未能有效改善之儿科病人不适合接受内视镜检,以免在检查中途发生危险。有消化道穿孔之可能及消化道阻塞者,急性腹膜炎者,也不适宜作内视镜检查,因这些人消化道管壁脆弱,易发生穿孔之危险。

  小儿内视镜检查的准备

  一定要向家长说明步骤与目的,可能发生的合并症,并要求签字同意。

  危险分级的评估,目前广泛使用的是美国麻醉医学会(ASA)的麻醉风险分级(见表一),ASA分级I、II与部分未合并心肺系统性疾病的III原则上大多可以在没有气管插管之下进行静脉意识镇定的内视镜,较高ASA分级个案则建议在麻醉科医师协助与安全的呼吸道保护下做内视镜检查与治疗,当然ASA分级I、II个案如果有合并睡眠呼吸中止(sleep apnea)、巨舌(large tongue),短颈(short neck)、小嘴巴(small mouth)、小下巴或颞颚关节活动受限(small jaw or limited jaw mobility)、扁桃腺肥大(tonsillar hypertrophy)与全身或咽喉肌肉低张(generalized or pharyngeal hypotonia)等因素仍得考虑照会麻醉科医师协助,在安全的呼吸道保护下做内视镜检查与治疗。

  6个月以下婴儿应禁食牛奶与水至少4~6小时,6个月以上儿童应禁食至少6~8小时,当患者有显著的消化道蠕动异常(如achalasia)可以增加禁食时间,对于2岁以下儿童,禁食期间请给予静脉输液,以避免低血糖休克,禁食的目的主要在清除上消化道食物以免妨碍检查,同时也可避免操作时食物逆流到气管发生危险,而大肠镜施行前一天半夜12时开始禁食,检查当天上午也禁食,以免下午作检查时,食物跑到大肠,遮掩住所欲观察之病变,另外也可避免食物逆流之危险。

  病人如意识清楚,应先予以说明,及要求病人如何配合。

  总结

  小儿内视镜近年随着内视镜器械的持续演进,儿童内视镜检查近年也有着显著的进步,确切适应症的评估、适当的风险分级、意识镇定的执行以及经验丰富的执行单位与熟练的操作人员能提供儿童适当、安全的检查与治疗,协助儿童消化道疾病的诊断处理与治疗。

  表一 美国麻醉医学会麻醉风险分级

  (American Society of Anesthesiologists’ Physical Status Classification).

危险分级

定义

I

健康个体

II

有轻微疾病个体

III

伴有严重系统性疾病个体

IV

伴有严重系统性疾病且疾病危及性命个体

V

如未经手术矫正无法生存的个体


关键词: 小儿 内视镜术

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