亲爱的孩子，好好的你怎么自残了？这是怎么了？

　　小雅是个13岁看似腼腆的女孩，来到诊室时低著头一言不发、问话不答，母亲在旁显得焦虑不安而沮丧。我让母女俩分室而座，这时母亲述说：“这孩子有自伤自残行为，已经用刀片划伤自己手臂多次；近来不愿上学、不愿出门、沉迷手机，进了自己卧室就反锁门不让我进去；领去看了医生并开了药，但孩子拒绝吃药，状况起色不大，使我著急而绝望。”

　　同时母亲私下告知自己已离异，现下母女俩一起生活。待小雅情绪平和后，母亲扒开其袖子给我看，发现其左臂腕部有多个新旧不等的刀划疤痕。

　　对儿童自伤行为的研究

　　儿童自伤行为多发自于情绪障碍和部分人格问题，被学界定义为：在没有自杀企图的情况下采取的一系列蓄意、直接伤害自己身体的行为。多数情况下是经常用刃器割伤自己的手臂、腿部乃至身体其他部位，有的是用烟蒂或打火机烧伤自己，有的则是自我打击、撞击头部或身体其他部位；腕部、前臂和大腿是自伤中常见的部位，其它自伤形式还包括钝器刮伤皮肤和阻止伤口愈合等行为。

　　临床中所见儿童自伤行为的形式各异，且同一儿童可能采取多种方式伤害自己，而且近年来有自伤行为的孩子增多起来。据国外一项调查，约15%的中学生和17%的大学生有过自伤行为，在青少年住院患者中估计高达40%-60%的自伤发生率。

　　自伤行为最小可见于学龄前儿童，通常到了青春期达到高峰，直至大学生也时有发生。美国2007年的一项调查发现，常春藤盟校在读学生中有1/5承认自己存在各种适应不良感受，1/10被调查学生承认自己有过反复的自伤行为。

　　在我国，迄今缺乏相关数据资料，儿童自伤行为大都被个人隐瞒或家庭掩饰，极难被发现，可谓“冰山一角”。不排除儿童自伤行为本身可能是将来尝试自杀和自杀成功的危险因素之一。

　　导致儿童自伤行为的原因

　　儿童少年自身有精神心理问题。须说明，儿童少年自身有精神心理问题是主要原因，被发现而就诊的自伤儿童大都有不同程度的情绪障碍及边缘性人格障碍；焦虑障碍、持续的挫败体验、进食障碍以及物质滥用都是诱发儿童自伤行为的风险因素。自伤者女孩偏多，割腕者多属于女性，而撞头和击打身体以及烧伤烫伤者则男孩居多。

　　西方流行文化的影响

　　另外，西方流行的“哥特式文化”认同，也是导致儿童少年自伤的因素之一；这种文化起源于18世纪后期的英国，内涵是崇尚黑暗压抑、死亡美学、宗教情结以及唯美主义，且有著近乎偏执的极致追求，总是表现出一种孤僻疏离，阴沉的精神气质。热爱哥特文化的青少年们被称为“哥特少年”。

　　著名医学杂志《柳叶刀》也曾报导，热爱哥特文化的青少年存在“抑郁危机”，与其他儿童群体相比，身处哥特亚文化中的青少年们有著更高的抑郁和自伤倾向。须强调，这并非是说哥特文化本身带来危害，而崇尚这种文化的青少年的心理是否健康才是问题关键。

　　环境的影响

　　儿童自伤行为高发因素还包括：童年期遭忽视和受虐、父母经常相互暴力相加、离异、青少年物质滥用、家庭关系混乱以及儿童持续的焦虑等。

　　另一不可忽视的原因是同辈模仿（也包括胁迫），即同辈相互传播，甚至可通过自媒体或互联网传播相关信息，构成所谓“行为传播”，即某种行为成为社会相关群体越来越突出时，个体采取这种行为的趋势就变得明显。有些儿童少年则模仿崇拜偶像的行为（多为反面英雄），用自伤行为来证明自己也是个“狠角色”。总之，儿童自伤的背景机制与情绪障碍有著极强关系。

　　怎样评估孩子是否有“自伤行为”？

　　察觉和评估儿童少年是否有自伤行为是个较困难的事情，因为这些儿童会刻意隐瞒个人自伤行为及身体伤痕，有的家长则因“病耻感”而隐瞒孩子的问题。这类少年来诊时，在其父母不在场情况下我会询问自伤相关问题，例如问“你有没有故意割伤或用其他方式弄伤你自己的皮肤？”，也十分注意观察孩子手臂、腿部有无特殊疤痕；特殊装束、炎热夏天时穿著长袖衬衫等也是值得注意的现象。

　　国外有相应的自伤评估量表，可以用来筛查和判定儿童有无自伤行为。一般来讲，自伤儿童的父母会陷入极度焦虑和“崩溃”，且对孩子的行为极度敏感和反应过度。但凭我的经验，这类自伤的孩子较少发生更严重的自伤或故意自杀行为。若未合并其他明显的精神障碍，一般不需要住院治疗。

　　通过谘询沟通，了解儿童自伤行为的根本动机和可能关联的原因十分必要，且要有足够的耐心，这不仅是医师的责任，也是指导父母去了解原因的重要措施。

　　父母得知孩子有自伤行为时，尽可能坦然应对，避免反应过度和纠结“抓狂”，要及时找相关专业医师接受诊疗和谘询。了解和收集孩子自伤行为的信息，特别是心理问题和诱发事件，是实施干预的重要前提，也是指导父母的主要依据。

　　“自伤行为”儿童的治疗方向

　　若有家庭教养不当、关系紊乱等问题，则应予父母心理谘询指导，以控制和消除来自家庭方面的影响。医生循序渐进方式让孩子意识到自伤行为的不良后果是可取的做法，告知孩子自伤可能带来令其厌恶的问题，如留下难看的疤痕、为保守秘密而带来的焦虑、羞耻感、伤口感染、找医生就诊、玷污个人声誉、潜在的自伤行为成瘾、意外伤残和死亡等。

　　心理治疗方法包括心理支持疗法（辩证行为治疗是最多用的）、认知重建、行为修正、激发性会谈、自信心训练、可供选择的应对机制指导等。辩证行为治疗是通过个别和集体的技巧训练，让儿童学会情绪调节，如何应对负性情绪以及解决问题的技术。